在制药行业中，法规要求采用结合风险的方法（例如ICH Q9）,其中效果和成本方面是两个主要的挑战。

而FMEA(失效模式与影响分析)方法通常用于识别潜在的薄弱点并减少可能出现的错误，但这也存在一些劣势：

• 对可能的错误进行根本原因分析时比较复杂

• 经常需要大量的专家团队参与

• 在识别风险中，专家组头脑风暴环节成本比较高

• 对某个范围过多或不足的关注导致结果不正确或失真

• 高估了罕见事件的影响【例如，核事故造成的放射性污染（福岛）】

• 流程持续性的优化和变更，导致其有效期短

除了经典的FMEA方法外，Spengler先生和Juhnke先生还提出了一种优化方法可供选择使用：

• 专注于错误的分析而不必了解其原因

• 仅对不能接受、有实际风险的原因进行分析

• 只需要小型的团队：节省资源

• 通过对QA体系的持续更新和对实际数据的分析，实现自我学习型系统

• 使用常规的电子表格即可

这种模块化方法包含八个步骤：

1. 第一步

检查基本要求的满足，例如至少有一个产品，以及至少有工艺描述。

2. 第二步

建立第一份文件 -- 工艺危害清单，列举可能由工艺引起的以及会危及患者的产品缺陷。来源可以是常见差错和偏差。对于每种危害，定义严重性1-10级，如生产工艺是如何危害到患者（评估损害的程度）；另外，对每个危害发生的可能性定义为1 – 10级。然后，基于DIN EN ISO 13485对两者受影响的变量进行的评估，尽量采用实际数据，比如参考相似的产品和厂房，以及从内控的数据和发生的偏差数据。

3. 第三步

建立第二个文件 -- 工艺步骤列表，一个包含相应子步骤中的全部工艺的列表。

4. 第四步

建立一个系统交叉矩阵，结合分析各个工艺步骤与工艺危害。

5. 第五步

在预评估中剔除不合理的组合，并评估在相应工艺步骤中危害事件被检测到的可能性，可基于DIN EN ISO 13485。在预评估完成后，计算产品的严重性、发生的概率和危害事件的可检测性的风险优先等级（RPN）。

6. 第六步

在接下来的主评估中由一个小型专家组确定RPN的三个部分：绿色—无需采取任何措施；黄色—必须经过专家组讨论可能的措施减少风险；红色——需要采取措施来将风险最小化。

7. 第七步

若主评估确定需要采取最小化风险的措施需定义具体内容，例如，工艺设计变更或在验证中检查。然后再重新评估风险。

8. 第八步

这种FMEA方法是动态的、自我学习型的系统，需要定期检查。例如，检查危害列表是否是最新的。这些假设，特别是假设事件发生的频率，将由真实数据来核实（例如年度报告）。

通过这八步骤，就可得到一个专注于错误风险分析，并能避开传统FMEAs缺点的自我学习型FMEA方法。

下图列举了一个胶囊填充工艺的3个工艺危害步骤。您也可以在Spengler先生和Juhnke先生的出版物中获取关于此方法的详细信息。

文章由Merck KGaA公司的Felix Tobias Kern博士著作，在德国GMP-VERLAG Peither出版社出品，gempex China德恩已获官方授权翻译及发布原文，转载请注明来源或出处。